鼻部疾病
鼻出血鼻骨骨折
萎缩性鼻炎过敏性鼻炎
慢性鼻炎鼻中隔偏曲
慢性鼻窦炎鼻息肉
鼻硬结病鼻疖
耳部疾病
急性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎
分泌性中耳炎
外耳道真菌病
先天性耳前瘘管
耳廓假性囊肿
耳聋梅尼埃病
咽喉疾病
急性扁桃体炎
慢性扁桃体炎
急性会厌炎急性咽喉炎
急性喉炎慢性咽炎
慢性喉炎腺样体肥大
颅底疾病
垂体瘤脑脊液鼻漏
常用设备介绍
您现在的位置:首页>>最近动态

眩晕的初步诊断

     眩晕的定义为空间关系感觉障碍,可表现为角匀速或加速运动感(旋转感——自身旋转或周围物体旋转)和(或)直线匀速或加速运动感(包括升降感、倾斜感、其他单向运动感)。眩晕是门诊病人中常见的主诉之一。几乎每个人,在一生中早晚均会有此种体验,有此种症状者,在耳科初诊病人中占7%,在神经外科住院病人中占6.7%。当病人诉述其周围物体或自身旋转,或向一个方向运动时,在临床即可确定为眩晕。在临床工作中,眩晕的鉴别诊断很重要,它是采取进一步治疗的先决条件。
 
病因
眩晕只是一种临床表现,可由多种疾病引起,现按系统加以归类。
1.迷路-前庭系统中任何部位的异常刺激性病变 如梅尼埃病、迷路炎、急和慢性中耳炎累及内耳,脑外伤(包括爆震性)累及内耳(如圆窗或卵圆窗震破、岩骨骨折),噪音损伤,耳硬化症,梅毒,迷路血循环障碍。药物中毒,如水杨酸钠、奎宁、苯妥英钠、三甲双酮、口服避孕药、酒精等,氨基糖甙类抗生素,如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素等。良性发作性体位性眩晕,流行性眩晕,前庭神经元炎,晕动病。脑炎(包括脑干脑炎),脑膜炎,蛛网膜炎,脑寄生虫病。脑血循环障碍,如颈,或椎-基底动脉供血不足,锁骨下动脉偷盗综合征。听神经瘤,第四脑室肿瘤,小脑脓肿或肿瘤,脑干或大脑(尤为颞、顶叶)占位性病变。多发性硬化,延髓空洞症,癫痫,偏头痛等。
 
2.躯体疾病 心律不齐、阿-斯综合征、低或高血压(包括体位性低血压)、颈动脉窦过敏。贫血、红细胞增多症。甲状腺功能低下、糖尿病、低血糖、胰岛素瘤、尿毒症、更年期综合征。过度换气、呼吸性碱中毒等。
 
3.眼、鼻、口腔疾病 屈光不正、复视、眼压异常(青光眼)、龋齿、慢性副鼻窦炎。动眼障碍常通过空间定向障碍而致眩晕,当病人向麻痹的眼肌侧注视时有复视,若注视久后就会有眩晕感。实际上,有些正常人,当用望远镜注视久后也会有眩晕感。
 
4.功能性疾病 过度疲劳,失眠,神经官能症,癔症,疑病症,继发性忧郁状态等。
有时,眩晕较难确切地按病因或病变部位分类。有些病因作用于多个部位而引起眩晕。
 
临床表现
     眩晕常伴出汗、苍白、流涎、恶心、呕吐。病人常因眼球震颤,而觉得周围物体好像在节律地运动。一般行走时步履艰难,重者完全不能行走。有些病人因突然眩晕发作而猝然倒地,开始并不觉得眩晕,倒地后才开始觉眩晕。重者卧床不起,病人发现只有在某一体位(常为侧卧)、闭眼才能使眩晕、恶心减轻,头稍活动就会使眩晕加重。良性阵发性位置性眩晕仅发生于躺下或起坐后几秒钟之内。轻度病人,只有在行走时才觉不平衡。稍重,则行走不稳,倾向一侧。与眩晕相伴的共济失调(眩晕性共济失调)并非由于肢体和躯干有病,而是由于控制它们的平衡系统有问题。大部分病人各别肢体运动的协调良好,提示其病变并不在小脑。眩晕常伴眼球震颤,眼球震颤是迷路-前庭系统功能异常的重要客观指标。除查体可见到外,尚可用眼球震颤电图进行客观描记。下列情况有助于脑干源性眩晕的诊断:闭目时有垂直性眼球震颤,变温刺激时无眼球震颤,闭目时有其他型眼球斜视。脑干诱发电位,有利于脑干病变的进一步定位诊断。
 
中枢性和周围性眩晕的鉴别
     眩晕按神经解剖部位又可分为两类,自内耳迷路到前庭神经核前(不包括前庭神经核)病变所致的周围性眩晕,和由前庭神经核到前庭的皮质代表区间病变所致的中枢性眩晕。
1.伴随症 在周围性病变中,因前庭和耳蜗结构相近而易同时受损,故前庭(眩晕)和耳蜗(耳鸣)症状相平行。多起病急、眩晕重,常有恶心、呕吐、多汗等伴随症。在脑干病变中,由于脑干中前庭和耳蜗体纤维分开,故此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣;若前庭和耳蜗两者功能均受累,提示其病变部位广泛,则常有脑干其他结构受累之临床表现。
 
2.眼震方向 垂直性眼球震颤常提示脑干病变。水平向眼球震颤的方向,在中枢性病变中指向病侧,在周围性病变中则背离病侧。但例外者也不少见,如梅尼埃综合征等。
 
3.对体位试验的反应 其眼球震颤,周围性的有潜伏期(2~20s),持续时间短(短于1min),有易疲劳性(若反覆采取诱发体位,则其眩晕和眼球震颤渐减轻),眼球震颤为单一方向(常为旋转性、背离病灶侧),眩晕严重,发生于单一诱发体位;中枢性的无潜伏期,持续时间长(长于1min),无易疲劳性,眼球震颤方向随体位不同而异,眩晕较轻,多个体位均可诱发眩晕。
4.其他 中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表现,如脑神经、感觉和运动传导束受累的表现等。
 
几种常见的眩晕
1.梅尼埃综合征 据报道,其发病率差别甚大,在眩晕病人中约占9.7%~30%。其特征为反覆发作性眩晕,突然发病,眩晕多为旋转性,历时几分钟到几小时,继以几天稍不稳感,而后有历时长短不定、毫无症状的缓解期。因病变位于周围的迷路,故眩晕常伴耳鸣,初为低、后为高音调性耳聋,伴重振、眼球震颤、恶心、呕吐。病人喜取病侧朝上的侧卧位,眼球向患侧注视,否则易使眼球震颤和眩晕加重。眼球震颤多为细微、水平、旋转向,以向健侧注视时为显。多发生于青壮年,20~40岁,老年人少见,儿童和20岁以下罕见。随年龄增长、病程的延长,其耳鸣渐减轻,听力渐丧失。由于中枢的长期代偿作用,眩晕和眼球震颤渐减轻。常见的病因为变态反应、病毒感染、代谢障碍、血循环障碍和植物神经功能障碍。
 
2.前庭神经元炎 可能为病毒感染。73%急性起病,85%为真性眩晕,重者可伴跌倒,以后可表现为体位性眩晕。68%病人于起病几周内有自发性眼球震颤,多为水平或水平旋转性,且常为背离病灶侧。发病年龄为20~60(平均39)岁。前庭功能单侧减退或丧失者各占67%和13%。一般为良性自限性病程,症状和体征分别于起病几周和几月内消失,也有报道短到历时仅几天。一般不伴耳蜗症状,但也曾有人报道约30%伴耳蜗症状。常见的耳蜗症状为耳鸣(40%),耳胀和压迫感(16%)。一般无听力障碍,自觉听力减退更少见。
 
3.流行性眩晕 本病可能是一种脑干的病毒感染,常呈小流行。发病年龄以壮年居多,病前多有感染史。临床表现为突然起病,有眩晕,眼球震颤,无耳蜗受累的表现,但可有脑干其他结构受累之表现,如其他脑神经,和感觉与运动束受累。自限性病程,一般于6~9天内完全恢复。
 
4.良性阵发性位置性眩晕 本病极为常见,在眩晕病人中占18%。有人报道,在睁眼作体位试验所查得的体位性眼球震颤病人中,80%是本病。女较男多,常发生于50~60岁妇女。眩晕具周围性、体位性特征。眼球震颤为旋转性或水平旋转性,且具易疲劳性。若令病人采取可诱发眩晕的体位,一般为3~6s后出现眼球震颤,此潜伏期对本病具有特征性。呈良性、自限性病程,一般为数周或数月,但可复发。有些病人唯一的异常体征是体位试验阳性;故有人建议,凡疑为本病者均应作体位试验,以免漏诊。头部外伤,耳病,老年,噪音性损伤,及应用氨基糖甙类抗生素等均可使椭圆囊的耳石变性,变性的耳石由于重力作用而移位,于是发生良性阵发性位置性眩晕和眼球震颤。
 
5.颈性眩晕 是由颈部疾病所致的眩晕。颈部病变的病人中,9%诉为眩晕。其特征是既有颈部疾病的表现,又有前庭-耳蜗系统受累的表现,变温试验于此科病人一般均为正常。其病因可能为颈椎病、颈部外伤、枕大孔畸形、后颈部交感神经综合征。
 
6.听神经瘤 在所有脑瘤病人中占8%~10%,以前庭神经受累的不稳感为首发症状者占10%。眩晕常为轻而间歇性(持续几周或几月)。少数可表现为孤立的发作,间期正常。后期常有高音调性耳聋,无重听,有不稳感,变温试验反应异常,其他脑神经麻痹(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ),同侧肢体共济失调,头痛,和其他小脑桥脑角肿瘤常见的体征。应注意与引起眩晕的其他疾病相鉴别。但根据缓慢发展的病史,多次、仔细的听力检查,小脑桥脑角其他体征的存在,脑脊液压力和蛋白检查,内听道X线检查等,均有助于诊断。对可疑病例,应进行同位素脑扫描、CT,甚至核磁共振检查。仍不能除外者应严密随诊观察。
 
7.头部外伤后眩晕 有颞骨骨折的头部外伤病人中,约10%~15%有眩晕。若有颞骨岩部纵形骨折(即其骨折线方向与岩部长轴方向平行)可有轻到中度混合性耳聋、眩晕;若有横形骨折,则为严重的神经性耳聋,眩晕,和前庭功能丧失。有些轻或中度头部外伤病人的唯一阳性检查所见为眼球震颤电图描记,闭目时有眼球震颤。
 
8.皮质性眩晕-癫痫 颞、顶叶的皮质平衡代表区异常放电可致眩晕。曾有人报道505例癫痫病人中90例有眩晕。少数可以眩晕作为癫痫的先兆。个别病例,眩晕可作为其颞叶癫痫的唯一临床表现。病灶多于颞叶的后外侧面,或近外侧裂的顶下小叶。病人可表现为:病灶对侧肢体的运动感,或为其周围物体向反方向的运动感、急性眩晕、旋转感,有时仅为不稳感,可无眼球震颤。当异常放电扩散到嗅觉皮质时可致嗅幻觉,到皮质运动区可致抽搐发作等癫痫的其他表现。偶尔,眩晕感可为“反射性癫痫”提供刺激,旋转和变温试验可促发其癫痫发作。脑电图检查,尤为应用蝶骨电极检查,颞区可检出局灶性棘波灶。但也有10%~15%颞叶癫痫病人的脑电图正常。
 
9.椎-基底动脉供血不足 50岁以上有高血压动脉硬化的病人,突然出现眩晕,应首先考虑此病。若有脑干其他结构受累的表现,则几乎可确诊。颅脑CT检查,则更利于确诊。猝倒症是指发作性跌倒,无先兆,且不伴意识丧失。有些病人以眩晕开始,1/3病人由颈部活动所促发。其机制是由于锥体交叉区缺血,而导致一过性四肢瘫。迷路卒中是内听动脉或其前庭支血栓形成,表现为急性眩晕、恶心、呕吐和虚脱。
 
10.其他脑血管意外 有人报告,在脑血管意外住院病人中,82%有眩晕;5%蛛网膜下腔出血病人,和2%延髓背外侧综合征病人,以眩晕为首发症状。
 
11.多发性硬化 5%~12%病人以眩晕为首发症状,30%~50%病人有眩晕症状。故对眩晕病人,应仔细询问病史,并应作详尽的神经系统检查,必要时作腰穿,查脑脊液免疫球蛋白合成率及IgG组分区带,查(视觉、脑干和体感)诱发电位,必要时查颅脑CT,甚至颅脑和脊髓核磁共振,并严密观察病情变化。
 
12.神经官能症 若眩晕发作不伴眼球震颤,则有非器质性之可能。若病人又有过劳、失眠等诱因,并有神经官能症的其他临床表现,则有利于神经官能症的诊断。
 
小结
      眩晕的临床诊断是比较复杂的,需要结合病史、症状、查体及特殊检查来综合分析。它的诊断涉及到神经科、耳鼻喉科、眼科、内科、外科等相关多个科室。这就要求我们增加临床知识面,在诊断时综合考虑。如果可以初步确定眩晕的病因,明确诊断,那么对于进一步的药物治疗或者手术治疗就有明确的指导意义。

返回↑